Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

Di RSUD Panembahan Senopati Bantul

No. Register                            : 191092

Masuk RS tanggal / jam          : 24 Desember 2010 /  jam 14.30 WIB

Dirawat diruang                      :  Alamanda 1

A.           Data Subjektif  ( Anamnesis )   : tanggal 24 Desember 2010, pukul 15.00 WIB oleh Bidan Wiji Oktanasari (      )

Identitas

                                                Ibu                               Suami

Nama                           : Ny. R                                                Tn. H

Umur                           : 26 tahun                                28 tahun

Agama                         : Islam                                     Islam

Suku Bangsa               : Jawa                                      Jawa

Pendidikan                  : SMA                                     S1 Matematika

Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga               Guru SMA N 12 Yogyakarta

Alamat                                    : Jalan Sonopakis, Bantul        Jalan Sonopakis 3, Bantul

No. Telp                      : --                                            085740784393

Data pasien berdasarkan anamnesis

1.             Alasan masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng teratur. Sejak tanggal 24 Desember 2010, pukul 09.00, frekuensi 3X dalam 10 menit, pengeluaraan pervaginaan lendir darah, warna merah kehitaman, bau amis.

2.             Masalah khusus selama kehamilan : Ibu mengatakan selama kehamilan tidak ada masalah khusus atau penyulit dalam kehamilan.

3.             Riwayat menstruasi :

a.       HPM   : 17 Maret 2010       HPL   : 24 Desember 2010         UK : 40 minggu

Menarche : 13 tahun, siklus 28 Hari, Lama 7 hari, banyaknya _ 250 cc.

Keputihan kental, Warna putih susu, bau amis, perasaan gatal.

4.             Riwayat Obstetri : G1 P0 A0 AH0

a.       Riwayat kehamilan sekarang:

Pemeriksaan ANC teratur. Frekuensi 2 minggu sekali, di RSUD Panembahan Senopati Bantul oleh Bidan Wiji Oktanasari.

Keluhan selama kehamilan :

Trimester I                : Ibu mengatakan bahwa selama trimester 1 mengalami mual, muntah, pusing, sering buang air kecil.

Trimester II                          : Ibu mengatakan sering sakit / pegal pada pinggang, gangguan body image karena takut suami berpaling, belum dapat menyesuaikan dengan kondisi tubuhnya dengan perut yang semakin membesar.

Trimester III                        : Ibu mengatakan sering susah tidur, merasa takut dan cemas menghadapi persalinan.

Pergerakan janin selama 24 jam ( dalam sehari ) : ( frekuensi ) 10 kali

Imunisasi TT            : 9 September 2009

Imunisasi TT            : 7 Oktober 2009

Imunisasi TT            : 7 November 2009

5.             Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu : Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama.

6.             Riwayat kontrasepsi : Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.

7.             Kebiasaan-kebiasaan ibu :

Merokok                                      :Ibu mengatakan tidak pernah merokok dan lingkungan keluarga juga tidak ada yang merokok.

Minum-minuman keras              : Ibu mengatakan tidak pernah minum-minuman keras.

Minum jamu-jamuan                  : Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu-jamuan.

8.             Riwayat kesehatan :

Penyakit yang pernah / sedang diderita                  : Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit seperti TBC, HIV, DM, jantung, asma dan penyakit lainnya.

Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga    : Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit.

Riwayat keturunan kembar                   : Ibu mengatakan dalam keluarga tidak mempunyai riwayat keturunan kembar.

Alergi obat dan makanan                      :Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat dan makanan.

9.             Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.       Pola nutrisi

Makan : 3 kali / hari, porsi sedang, jenis nasi dan roti, keluhan tidak ada, ibu mengatakan makan terakhir tanggal 24 Desember 2010 pukul 13.30 WIB.

Makanan pantangan : Ibu mengatakan tidak ada makanan pantangan.

Minum : 8 kali / hari, jenis air putih dan susu, keluhan tidak ada, ibu mengatakan minum terakhir tanggal 24 Desember 2010 pukul 13.45 WIB.

b.      Pola eliminasi

BAB               : 2 kali / hari, warna kekuningan, konsistensi cair, bau tidak sedap, keluhan tidak ada, normal, tidak sulit, ibu mengatakan BAB terakhir tanggal 24 Desember 2010 pukul 07.30 WIB.

BAK   : 5 kali / hari, warna kekuningan, konsistensi cair, bau tidak sedap, keluhan tidak ada, normal, ibu mengatakan BAK terakhir tanggal 24 Desember 2010 pukul 14.00 WIB.

c.       Pola istirahat

Tidur malam / siang 8-9 jam per hari, keluhannya kadang sulit tidur malam.

d.      Pola seksualitas        : 2 kali seminggu, keluhan tidak ada.

e.       Personal Hygiene

Mandi 2 kali / hari, gosok gigi 2 kali / hari, mencuci rambut 3 kali /minggu, ganti pakaian 2 kali  / hari.

f.       Pola aktivitas           : Memasak, mencuci, membersihkan rumah, jalan-jalan pagi, dan senam ringan dengan menggunakan music.

10.         Psikososiospiritual

Ibu mengatakan bahwa suami dan keluarga menerima dan mendukung kehamilannya, mengikuti arisan di desa, ikut pengajian, perencanaan bersalin, akan memberikan ASI, merawat bayinya sendiri, shalat 5 waktu, sering menyumbang ke panti asuhan, ibu dan keluarga menabung untuk persiapan persalinan.

B.            Data Obyektif : tanggal 24 Desember 2010, pukul 15.30, oleh Bidan Wiji Oktanasari    (                   )

1.             Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum             : Baik                           Kesadaran : Compos mentis

Status emosional            : Stabil

Tanda vital sign             : Tekanan Darah ( TD ) : 110 / 70 mmHg, Nadi 80 kali / menit, Suhu 37 C, Pernafasan 20 kali / menit.

Berat Badan (BB): 70 kg, Panjang Badan (PB): 165 cm, LILA: 25 cm.

Kepala dan Leher     :

-                 Rambut           : Simetris, warnanya hitam, bersih, tidak ada ketombe, tidak ada kutu, tidak rontok.

-                 Wajah             : Simetris, tidak pucat, tidak ada edema, ada kloasma gravidarum.

-                 Mata               : Simetris, penglihatan normal, sclera warna putih, konjungtiva merah muda.

-                 Hidung           : Simetris, tidak ada polip, bersih.

-                 Mulut              : Simetris, bersih, tidak ada sariawan, tidak berbau.

-                 Bibir                : Tidak pucat, kering, pecah-pecah, tidak ada stomatitis.

-                 Gigi                 : Bersih, tidak ada karang gigi, tidak ada gigi berlubang.

-                 Lidah              : Pucat, bersih, tidak ada sariawan.

-                 Gusi                : Pucat, tidak ada sariawan.

-                 Telinga            : Simetris, bersih, tidak ada serumen.

-                 Leher              : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pelebaran vena jungularis.

-                 Payudara         : Simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, keadaan bersih, tidak ada pembengkakan.

-                 Putting            : Simetris, menonjol, tidak lecet, bersih.

-                 Pengeluaran    : Sudah ada pengeluaran kolostrum.

-                 Aerola             : Hiperpigmentasi, bersih.

-                 Abdomen        : Memanjang, tidak ada bekas luka, pembesaran 9 cm.

Pemeriksaan Palpasi Leopold

Leopold I                 : Fundus terasa lunak, tidak keras, tidak melenting. TFU 3 jari di bawah Px. Kesimpulan : Bokong.

Mc. Donald              : 36 cm.

Leopold II                : Bagian kiri ibu terasa bagian-bagian kecil janin. Bagian kanan ibu teraba bagian yang mendatar, keras dan panjang. Kesimpulan : Puka.

Leopold III              : Teraba bagian bulat, keras, melenting, dapat di gerakkan. Kesimpulan : Kepala.

Leopold IV              : Kepala janin masuk panggul 1/5. Divergen.

DJJ                           : frekuensi 120 kali / menit, teratur, kuat.

TBJ                           : (TFU-11) x 155 gram= ( 36-11) x 155 gram = 3875 gram.

His                            : Frekuensi 30 detik, durasi 3 kali / 10 menit, intensitas kuat.

Genetalia                  :  Varises tidak, odem tidak, pengeluaran pervaginaan lendir darah, keadaan lainnya tidak ada.

Pemeriksaan dalam ( PD / bimanual ) : v/u tenang, dinding vagina licin, portio lunak dan tipis, selaput ketuban + ( utuh ), air ketuban jernih, presentasi kepala, pembukaan serviks 2 cm, hodge 1 ( sama dengan PAP ), stld + ( ada lendir darah ), tidak ada molase.

Tangan                     : Simetris, tidak ada edema.

Kaki                         : Simetris, tidak ada edema, tidak ad avarices, reflek patella kanan-kiri -.

2.             Data Penunjang

a.       Pemeriksaan Laboratorium

Darah        : Pemeriksaan Hb tanggal 13 Desember 2010.

Hasil         : Hb 12 gr %, golongan darah O.

Urine         : Kandungan aseton tanggal 13 Desember 2010.

Hasil         : Negative (-).

b.      Pemeriksaan Radiologi

USG tanggal 13 Desember 2010.

Hasil janin tunggal, presentasi kepala, plasenta di fundus.

c.       Catatan medik lain : Tidak ada catatan medik lain.

Assessment :

Ny “ R ”, usia 26 tahun, G1 P0 A0 umur kehamilan ( UK ) 40 minggu, dalam persalinan kala 1 fase laten.

Planning :

Tanggal 24 Desember 2010, pukul 16.30 oleh Bidan Wiji (                )

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti dan memahami penjelasan dari bidan.

2.  Memberikan sentuhan seperti memijat dan menggosok punggung. Ibu merasakan lebih enak dan tidak nyeri.

3.  Menganjurkan kepada ibu untuk meneran dengan baik dan menjelaskan tanda-tanda persalinan. Ibu mengerti tanda-tanda persalinan dan mampu menjelaskannya kembali.

4.  Memberikan asuhan sayang ibu.

5.  Konseling terhadap keluarga dan suami mengenai pendampingan ibu bersalin. Suami mendampingi istrinya dalam proses persalinan.

6.  Melakukan prinsip pencegahan infeksi. Bidan menjaga kesterilan dan kebersihan alat-alat.

7.  Pemeriksaan vital sign secara berkala.

8.  Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi. Ibu tidak mengalami dehidrasi.

9.  Mendokumentasikan asuhan.

KALA II

Tanggal  24 Desember 2010, pukul 16.00 oleh Bidan Wiji (     )

Subyektif :

1.  Ibu mengatakan ingin mengejan dan buang air besar.

2.  Ibu mengatakan khawatir dan cemas dalam menghadapi persalinan.

3.  Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan ibu tidak tahan lagi.

Obyektif :

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Adanya tanda-tanda persalinan : perineum menonjol, vulva membuka dan tekanan pada anus.

3. Pemeriksaan Dalam : Dinding vagina licin, portio lunak dan tipis, selaput ketuban ( - ) sudah pecah dalam pembukaan lengkap, tidak ada molase, presentasi kepala, hodge IV, pembukaan 10 cm, stld ada.

Assessment :

Ny “ R “, usia 26 tahun, G1 P0 A0 umur kehamilan ( UK ) 40 minggu, dalam persalinan kala II.

Planning :

Tanggal 24 Desember 2010 puluk 18.30 oleh Bidan Wiji (                 )

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan boleh mengedan jika ada rasa mules. Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

2. Memberikan dukungan pada ibu bahwa ibu pasti bisa melahirkan dengan normal. Ibu mengerti dan berusaha untuk melewatinya.

3. Memberikan bimbingan untuk meneran saat ada his dan pembukaan lengkap. Ibu mengerti perintah bidan.

4. Membantu bayi untuk lahir dan setelah kepala lahtir, mengecek adakah lilitan pada leher atau tidak. Hasilnya tidak ada lilitan.

5. Setelah lahir segera letakkan bayi di atas dada ibu dan selimuti dengan handuk. Bayi merasakan kehangatan dan kenyamanan.

6. Mengeklem dan menjepit tali pusat dengan menggunakan klem umbilical, merapikan bayi dan memberikannya kepada ibu untuk mulai menyusui. Tali pusat sudah diklem dan ibu telah menyusui..

7. Membantu ibu untuk segera memeluk dan menyusui bayinya. Bayi merasakan kenyamanan.

8. Melakukan pemeriksaan untuk mengetahui ada atau tidak bayi kedua. Tidak ada bayi yang kedua.

9. Bimbingan spiritual dari pihak suami atau keluarga. Telah diberikan pembimbingan spiritual oleh pihak suami dan keluarga, ibu merasa rileks.

KALA III

Tanggal 24 Desember 2010, pukul 19.00 Wib oleh Bidan Wiji (                    )

Subyektif :

Ibu mengatakan merasa lelah setelah mengejan kuat saat melahirkan. Ibu merasa lega walaupun plasenta belum lahir. Ibu sedikit takut saat mengetahui harus dilakukan penjahitan.

Obyektif :

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Pemeriksaan abdomen : TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong.

3. Pemeriksaan genetalia : vagina / vulva tidak ada kelainan, tali pusat memanjang di depan vulva, terdapat pengeluaran darah.

4.  kala III.

Assessment :

Ny “ R “, usia 26 tahun, G0 P1 A0  umur kehamilan ( UK ) 40 minggu, dalam persalinan

Planning :

Tanggal 24 Desember 2010, pukul 19.30 oleh Bidan Wiji (                )

1. Melaksanakan management aktif kala III :

-   Pemberian Oksitosin                                           

-   Penegangan tali pusat terkendali

- Masase uterus segera setelah plasenta dilahirkan agar uterus tetap berkontraksi.

2. Pemeriksaan rutin plasenta dan selaput ketubannya.

-    22% kematian ibu disebabkan oleh retensio plasenta.

3. Pemeriksaan rutin pada vagina dan perineum untuk mengetahui adanya laserasi dan luka. Tidak ada laserasi atau pun luka yang parah.

4. Upayakan melahirkan plasenta secara spontan. Plasenta dapat lahir secara spontan.

5. Bila tidak berhasil à lahirkan secara manual

6. Harus diperiksa kelengkapan plasentanya. Plasentanya lengkap.

7. Oksitosin ditambahkan melalui infus drip untuk memperbaiki kontraksi hanya setelah plasenta lahir. Oksitosin sudah ditambahkan.

8. Perbaiki perineum.

KALA IV

Tanggal 24 Desember 2010, pukul 20.30 oleh Bidan Wiji (                  )

Subyektif :

Ibu mengatakan lemas tetapi merasa bahagia dan bersyukur karena bayi sudah keluar dan ari-arinya telah keluar dan persalinan berjalan dengan lancar.

Obyektif :

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110 / 80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Respirasi 22 x/menit, Suhu 37  C.

3. Periksa abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik.

4. Pemeriksaan genetalia : Vagina tidak ada kelainan, perdarahan 150 cc.

Assessment

Ny “ R “, usia 26 tahun, G0 P1 A0 AH1 umur kehamilan ( UK ) 40 minggu, dalam persalinan kala IV.

Planning :

Tanggal 24 Desember 2010 pukul 20.15 oleh Bidan Wiji (                   )

1. Memeriksa kontraksi uterus, mengajari ibu dan keluarga untuk mengelus perut agar tidak terjadi pendarahan. Kontraksi baik, nadi 84 x/menit dan ibu dapat melakukan massase uterus.

2. Menganjurkan ibu untuk minum agar tidak terjadi dehidrasi. Ibu tidak mengalami dehidrasi.

3. Membersihkan perineum ibu dan tubuh ibu dari lender darah. Ibu sudah dalam keadaan bersih.

4. Membersihkan ibu dan tempat tidur agar ibu merasa lebih nyaman. Ibu sudah merasa nyaman.

5. Membersihkan peralatan. Peralatan telah dibersihkan kembali.

6. Mengucapkan selamat / support kepada ibu. Bidan mengucapkan selamat kepada ibu atas kelahiran bayinya yang berjalan dengan lancar.

7. Memberikan ASI eksklusif dan teknik menyusui yang benar. ASI eksklusif diberikan sampai bayi berumur 2 tahun. Ibu mengerti dan berjanji akan menyanggupinya.

8. Melakukan reparasi laserasi jalan lahir apabila ada luka robekan dan lamanya bidan melakukan jahitan. Hasil dari tindakan sudah dilakukan jahitan dalam 10 jahitan dan luar 7 jahitan.

9. Memberikan pemenuhan pola nutrisi ibu. Ibu berkenan makan roti dan menyanggupi untuk memenuhi nutrisinya.

10.  Mengnjurkan ibu untuk memakan obat dan vitamin yang telah diberikan dengan dosis 3 x sehari secara teratur. Ibu menyanggupinya dan berjanji akan melaksanakannya.

11.  Pendokumentasian asuhan.

                                                                                                ( Wiji Oktanasari )

Lembar Observasi

Tanggal	Jam	Kemajuan Persalinan			Keterangan
		His	DJJ	O
24-12-2010	16.00	3 x / 10 menit	180 x / menit	VT : dinding vagina licin.
		20-40 detik		O  2 cm
		Intensitas kuat
24-12-2010	16.30	3x / 10 menit	175 x / menit
		20-40 detik
		Intensitas kuat
24-12-2010	17.00	4 x / 10 menit	178 x / menit
	17.15	20-40 detik			DJJ tiba-tiba berhenti
	17.20	Intensitas kuat			DJJ muncul kembali
24-12-2010	17.30	5 x / 10 menit	180 x / menit
		20-40 detik
		Intensitas kuat
24-12-2010	18.00	5x / 10 menit	180 x / menit
	18.10	>40 detik			Ketuban merembes
		Intensitas kuat
24-12-2010	18.30	5x / 10 menit	180 x / menit
	18.45	>40 detik		O  10 cm	Ketuban pecah
	18.50	Intensitas kuat			Keluar lendir darah

Tanggal	Jam	Tekanan Darah	Nadi	Suhu	Respirasi
24-12-2010	16.00	120 / 70 mmHg	80 x / mnt	37,2  C	20 x / mnt
24-12-2010	16.30	120 / 70 mmHg	76 x / mnt		22 x / mnt
24-10-2010	17.00	110 / 70 mmHg	76 x / mnt		20 x / mnt
24-10-2010	17.30	110 / 70 mmHg	76 x / mnt		20 x /mnt
24-12-2010	18.00	110 / 70 mmHg	80 x / mnt	37  C	18 x / mnt
24-12-2010	18.30	110 / 70 mmHg	80 x / mnt		20 x / mnt